小儿脓毒症心肌损伤的临床诊断与治疗现状

脓毒症是由感染引起的严重威胁儿童生命的危重症之一,临床救治困难。近年,人们对其临床监测与诊断及治疗策略进行了深入探讨。本文从血流动力学监测与心电、心脏生物学标志物监测相结合、集束化与个体化相结合的治疗策略等角度,对脓毒症患儿心肌损伤的临床诊断与治疗进展进行了综述。     

脓毒症患者心肌损伤标志物的水平分析

目的探讨脓毒症患者N末端前体脑钠肽(N-terminal pro-type natriuretic peptide,NT-proBNP)、肌钙蛋白I(cardiac troponin I,cTn-I)、肌酸激酶(creatine kinase,CK)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌脂肪酸结合蛋白(heart-type fatty acid-binding protein,H-FABP)的水平及其临床意义。方法选择2015年7月-2016年7月我院收治的脓毒症患者60例(脓毒血症组),一般感染患者30例(一般感染组),同时选取同期健康体检者30例作为正常对照组,采用电化学发光法检测各组血清NT-proBNP水平,化学发光法检测cTn-I,快速检测法检测CK和CK-MB,采用双抗体夹心酶联免疫试验法检测H-FABP。结果脓毒症组与正常对照组和一般感染组比较,感染部位差异无统计学意义(P0.05);一般脓毒症组、严重脓毒症组和脓毒性休克组的NT-proBNP、cTn-I和H-FABP均依次显著升高,差异有统计学意义(P0.05);与正常对照组和一般感染组比较,脓毒症组患者血清NT-proBNP、cTn-I、CK和H-FABP水平显著增高,差异有统计学意义(P0.05)。结论脓毒症患者血清NT-proBNP、cTn-I和H-FABP水平均显著升高,可作为判断脓毒症心功能的良好指标。     

高迁移率族蛋白B1在脓毒症和创伤后炎症反应中的作用

高迁移率族蛋白B1(high mobility group box-1 protein, HMGB1)是一种多功能核蛋白,从细胞中释放出来时,作为一种典型的预警蛋白或损伤相关分子模式(damage-associated molecular pattern, DAMP)分子发挥着多种功能。HMGB1多种功能的发挥主要依赖于其在细胞中的定位,包括细胞核、细胞质以及通过主动分泌或被动释放到细胞外。在脓毒症和创伤等多种应激和疾病过程中,HMGB1在细胞中的定位发生动态变化,这一过程受翻译后修饰的调控,发挥着不同的作用。现就HMGB1的不同定位和相应功能在脓毒症和创伤所致炎症反应中的作用作一概述。     

脓毒症患者血清HMGB1、IGF-1水平变化及与T淋巴细胞亚群、预后的关系研究

目的:探讨脓毒症患者血清高迁移率族蛋白1(HMGB1)、胰岛素样生长因子-1(IGF-1)水平变化及与T淋巴细胞亚群、预后的关系。方法:选取2016年2月～2018年12月期间我院收治的脓毒症患者139例,根据Sepsis 3.0定义,将脓毒症患者分成一般脓毒症组(n=73)及脓毒症休克组(n=66),根据患者进入重症监护室28d后的转归资料,将其分为存活组和死亡组。比较不同预后、不同病情严重程度的脓毒症患者血清IGF-1、HMGB1水平、急性病生理与慢性健康评价系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分以及T淋巴细胞亚群;采用Pearson相关分析血清HMGB1、IGF-1水平与T淋巴细胞亚群、APACHEⅡ评分的关系。结果:一般脓毒症组CD3~+、CD4~+、CD4~+/CD8~+高于脓毒症休克组,CD8~+低于脓毒症休克组(P0.05)。脓毒症休克组血清HMGB1水平、APACHEⅡ评分均高于一般脓毒症组,血清IGF-1水平则低于一般脓毒症组(P0.05)。存活组CD8~+低于死亡组,CD3~+、CD4~+、CD4~+/CD8~+高于死亡组(P0.05)。存活组血清HMGB1水平、APACHEⅡ评分低于死亡组,血清IGF-1水平高于死亡组(P0.05)。Pearson相关分析显示,脓毒症患者血清HMGB1水平与CD8~+、APACHEⅡ评分呈正相关,与CD3~+、CD4~+、CD4~+/CD8~+呈负相关(P0.05);血清IGF-1水平与CD8~+、APACHEⅡ评分呈负相关,与CD3~+、CD4~+、CD4~+/CD8~+呈正相关(P0.05)。结论:脓毒症血清HMGB1、T淋巴细胞亚群、IGF-1均存在异常变化,可用于评估脓毒症患者的病情和预后。     

PD-L1对细菌脓毒症免疫抑制的影响及其机制*

目的:探讨在脂多糖(LPS)所致细菌脓毒症免疫抑制中树突状细胞(DCs)程序性细胞死亡配体-1(PD-L1)的表达情况及其相关信号通路。方法:细菌脂多糖刺激骨髓来源树突状细胞诱导淋巴细胞免疫抑制模型,实验分为5组:对照组(Con)、脂多糖组(LPS)、2-(4-吗啉基)-8-苯基-4H-1-苯并吡喃-4-酮+脂多糖组(LY294002+LPS)、吡咯烷二硫代甲酸铵盐+脂多糖组(PDTC+LPS)和脂多糖+封闭PD-L1组(LPS+αPD-L1)。小鼠骨髓来源单核细胞用含粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(rmGM-CSF 10 ng/ml)和白介素4(rmIL-4 1 ng/ml)的10%胎牛血清1640培养基于CO₂培养箱37℃静置培养4 d后,LPS(10 ng/ml)处理DCs静置12 h获得PD-L1高表达的DCs作为免疫抑制刺激细胞。通路抑制剂LY294002(10 μmol/L)、PDTC (20 μmol/L)作用1 h阻断PI3K和NF-κB信号。采用流式细胞分析、激光共聚焦显微成像检测LPS诱导树突状细胞PD-L1表达及磷脂酰肌醇3激酶/丝氨酸苏氨酸激酶B (PI3K/AKT) 信号通路活化情况;BrdU细胞增殖实验和γ-干扰素酶联免疫斑点实验检测LPS诱导树突状细胞PD-L1表达上调对抗原特异性T细胞增殖反应及细胞毒性T细胞杀伤作用的影响。结果:与对照组比较,LPS组DCs表面PD-L1阳性细胞百分比升高(P＜0.01),PD-L1荧光信号强度增强,且主要分布于细胞表面和细胞质,DCs介导的T细胞增殖水平降低(P＜0.01),γ-干扰素斑点形成细胞数下降(P＜0.01)。与LPS组比较,LY294002+LPS组、PDTC+LPS组和LPS+αPD-L1组PD-L1荧光信号强度降低,T细胞增殖水平升高(P＜0.01),γ-干扰素斑点形成细胞数上升(P＜0.01),改善树突状细胞介导的T细胞免疫抑制现象。 结论:PD-L1是介导脂多糖所致细菌脓毒症免疫抑制的关键分子,PI3K信号、NF-κB信号也参与此免疫抑制过程。     

重症监护室烧伤感染患者脓毒症的病原菌分布及影响因素研究

目的:探讨重症监护室(ICU)烧伤感染患者脓毒症的发生情况及病原菌分布,并分析其危险因素,为防治ICU烧伤感染患者脓毒症提供理论依据。方法:收集我院2016年7月-2019年7月期间的86例ICU烧伤感染患者的临床资料,依据是否发生脓毒症,将其分为脓毒症组和非脓毒症组,比较两组的基本资料等情况,分析ICU烧伤感染患者脓毒症的发生率及病原菌分布,并分析ICU烧伤感染患者脓毒症发生的影响因素。结果:86例ICU烧伤感染患者中有33例发生脓毒症,发生率为38.37%;ICU烧伤感染患者脓毒症病原菌主要是革兰阴性杆菌(占54.55%),其次是革兰阳性球菌(占42.42%);单因素结果分析发现,烧伤至入院时间、合并糖尿病、吸入性损伤、首次手术时间以及烧伤面积与ICU烧伤感染患者脓毒症的发生有关(P<0.05);多因素Logistic回归分析发现,首次手术时间>2d、TBSA>50%是ICU烧伤感染患者脓毒症发生的独立危险因素(P<0.05)。结论:ICU烧伤感染患者易发生脓毒症,首次手术时间>2d以及TBSA>50%是其发生的独立危险因素,临床应采取针对性预防措施,以降低ICU烧伤感染患者脓毒症发生率。     

血毒清联合杂合肾脏替代治疗对重症脓毒症的疗效、血流动力学和预后干预作用的研究

目的探讨血毒清联合杂合肾脏替代治疗（HRRT）重症脓毒症的效果及对血流动力学、预后的影响。 方法选取2017年3月至2019年8月十堰市太和医院重症脓毒症患者135例,在常规治疗基础上,按简单随机化法分为血毒清组、HHRT组和血毒清联合HRRT组（联合组）,每组45例,治疗5 d。治疗前和治疗5 d后序贯器官衰竭评分（SOFA）、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ评分（APACHEⅡ）、炎症因子指标[白细胞介素-10（IL-10）、IL-6、降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）]水平、血流动力学指标[全身血管阻力指数（SVRI）、血管外肺水指数（EVLWI）、胸腔内血容积指数（ITBVI）、心指数（CI）]及重症监护室（ICU）住院时间比较采用配对t检验,多组间差异采用方差分析,组间两两比较采用LSD-t检验,3组28 d病死率采用c²检验。 结果治疗5 d后,与联合组比较,HHRT组和血毒清组SOFA评分[（4.29±1.17）分比（6.15±1.39）分、（7.03±1.52）分]、APACHEⅡ评分[（11.68±2.12）分比（14.26±3.04）分、（15.17±2.85）分]、血清IL-10 [（36.61±6.50）μg/L比（42.75±7.42） μg/ L、（45.06±8.37） μg / L]、IL-6 [（130.26±41.04） pg/ mL比（169.84±46.75） pg/ mL、（178.36±50.91） pg/ mL]、PCT [（0.87±0.29） ng/mL比（1.96±0.47） ng/mL、（2.24±0.53）ng/mL]、CRP [（34.93±9.71） mg/ L比（51.67±10.32）mg/L、（56.79±11.82）mg/L] 、EVLWI [（4.12±1.38）mL/kg比（5.38±1.69） mL/ kg、（6.04±1.85）mL/kg]降低,而SVRI [（2079.54±124.75） dyn·s·cm^{- 5}·m²比（1865.37±109.38） dyn·s·cm^-5·m²、（1796.28±131.75）dyn·s·cm^-5·m²]、ITBVI [（1189.40±92.36） mL/ m²比（986.97±75.32）mL/m²、（902.37±68.64） mL/ m²]、CI [（4.26±0.65） L·min^-1·m^-2比（3.83±0.58）L·min^-1·m^-2、（3.67±0.53）L·min^-1·m^-2]均升高,差异均有统计学意义（P < 0.05）。与联合组比较,HHRT组和血毒清组ICU住院时间[（14.82±4.40）d比（17.20±3.47）d、（18.46±4.25）d]缩短（P < 0.05）。 结论血毒清联合HRRT治疗重症脓毒症,对减少炎性因子水平,调节血流动力学具有一定作用,能够缩短ICU住院时间。     

肿瘤坏死因子受体生物学功能及其临床应用研究进展

肿瘤坏死因子（Tumor necrosis factor,TNF）的生物学功能是由其受体（TNF receptor,TNFR）介导的,可溶性TNF受体（Soluble TNF receptor,sTNRF）从膜上脱萍下来,不再负责信号传递,但能与TNF结合,中和TNF的生物学活性。sTNFR与IgG Fc组成的嵌合蛋白能有效治疗成人类风湿性关节炎和几童多发性关节炎,对其他与TNF相关免疫性疾病的治疗目前正在处于临床研究阶段。     

复方清下汤对脓毒症大鼠细胞因子调控及其肺损伤的作用

目的盲肠结扎穿孔导致大肠埃希菌腹膜炎进而建立脓毒症肺损伤大鼠模型,检测炎性反应时,细胞因子的调控变化,探讨肺水肿的形成机制。经复方清下汤处理后检测上述变化,以期为脓毒症肺损伤的防治提出可能的新途径。方法将健康SD大鼠随机分为4组,每组10只：假手术组（SHAM组）,只翻动盲肠,不做其他处理;脓毒症肺损伤组（模型组）,盲肠结扎穿孔诱发AL（急性肺损伤）I模型;盲肠结扎穿孔＋复方清下汤组（造模后立即灌胃给药,造模后8 h再次灌胃1次,剂量为10 m l/kg）;盲肠结扎穿孔＋头孢哌酮/舒巴坦组（抗生素舒普深）（造模后立即静脉注射1次,造模后8 h再次静脉注射1次,剂量为0.2 g/kg）造模24 h后收集标本。分别观察大鼠的一般状态,肺组织匀浆MPO的测定,留取下腔静脉血清进行TNF-α的测定。镜下观察肺组织病理形态学改变,测量肺湿/干比值的变化。结果与SHAM组比较,模型组MPO、TNF-α水平明显升高（P〈0.01）,肺间质和肺泡内水肿,伴大量红细胞渗出（出血）和纤维素沉积,肺泡间隔毛细血管内皮细胞高度肿胀。肺湿/干比值明显增加（P〈0.01）,抗生素及中药处理组与模型组比较,MPO、TNF-α水平明显降低（P〈0.01）,肺湿/干比值明显降低（P〈0.01）,肺组织镜下表现：中药处理组及抗生素组较模型组肺泡间隔变窄,毛细血管内皮细胞肿胀减轻,出血减轻,纤维素渗出明显减少。结论脓毒症大鼠肺损伤时细胞因子TNF-α过度表达,炎性介质的过度表达可能是造成脓毒症肺损伤的重要原因,而复方清下汤可以减轻脓毒症时的肺损伤和抑制TNF-α的表达,它们之间可能存在一定的联系。     

髓样细胞触发性受体-1基础研究与临床应用

髓样细胞触发性受体-1（triggering receptor expressed on myeloid cells-1,TREM-1）是表达于中性粒细胞、单核细胞与巨噬细胞表面的免疫球蛋白家族胞膜受体。有研究显示,TREM-1能够放大模式识别受体介导的炎性反应,在全身炎性反应综合征（SIRS）中发挥重要作用。TREM．1在慢性炎性活动期、恶性肿瘤等病理过程中也有不同程度上凋。以TREM-1为靶点的靶向药物有望对上述疾病治疗产生重大影响。同时,游离型TREM-1（soluble TREM-1,sTREM-1）可作为判断多种疾病预后的重要指标。