腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的防治

胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术最严重并发症,给患者和术者均带来巨大的身心伤害。胆囊三角致密粘连,胆道解剖变异,术者操作技术粗疏是引起胆管损伤的常见原因,术中通过重要解剖标志精细操作能有效减少损伤发生,对于已经造成的胆管损伤,选择合理的诊断方法、治疗方式、手术时机和手术方式可以明显改善预后。手术时机的正确选择是影响胆管损伤治疗效果的关键因素之一,越来越多的研究显示早期修复能获得较高的手术成功率。且早期修复能缩短住院时间、减少住院费用,在一定程度上减轻患者的负担。本文检索了国内外腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的相关文献,总结了胆管损伤的危险因素及其防治方法,旨在为临床医生提供有价值的参考意见。     

医源性胆管损伤行肝切除术的指征探讨

医源性胆管损伤(IBDI)是腹腔镜胆囊切除术中最常见的并发症。复杂的医源性胆管损伤涉及肝汇流的中断和肝脏血管的损伤,对复杂的医源性胆管损伤患者施行的肝部分切除的目的是去除血管或感染性病变引起的肝实质纤维化和肝萎缩,可以彻底消除胆道狭窄、胆汁淤积及反复发作的胆管炎。肝切除术在医源性胆管损伤的手术治疗中并不是一个标准及必需的程序,但却应被视为对胆囊切除术后胆管损伤外科治疗中的一部分。     

腹腔镜胆囊切除术（LC术）致胆管损伤的诊治体会

目的：总结腹腔镜胆囊切除术（1aparoscopiccholecystectomy,LC术）中胆管损伤的诊治体会。方法：回顾19例LC术致胆管损伤病例的临床资料,分析其发生的类型及原因,并总结其诊断和治疗要点。结果：19例患者中,1例发生在左右肝管汇合以上处损伤,2例发生胆总管缺损伤,3例发生胆总管横断伤,5例发生胆总管侧面伤,3例发生胆总管钳夹但未切断,1例发生右肝管损伤,4例发生胆囊管残端漏。治疗方法应视胆管损伤类型的不同而不同。采用断端处胆管端端吻合,同时放置T管引流、单纯胆总管T管引流、开腹去除误夹夹子、ERCP检查放置鼻胆管引流及胆肠Rouxeny吻合术。胆肠Rouxeny吻合术是临床上最常用的修补胆道损伤的手术方法。随访6个月～18年,恢复好,无1例死亡。结论：胆管损伤是LC术最常见的并发症之一,规范的操作及手术适应症的掌握能减少其发生。一旦出现胆管损伤,及时诊断及正确处理能减少其不良后果。     

腹腔镜胆囊切除术后胆道损伤4例原因分析

目的:总结腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy LC)胆管损伤后处理经验。方法:回顾性分析我院4例LC胆管损伤患者的临床资料,并根据胆管损伤的部位、程度及发现的时间采取不同的手术方式。结果:4例及时发现并处理治愈后出院。结论:LC手术是具有潜在风险的手术,慎重把握手术适应证,术中紧贴胆囊颈解剖,遵循"不轻易断管"[1]及"解剖Calot的前后三角",预防胆管的损伤。     

腹腔镜胆囊切除术（LC 术）致胆管损伤的诊治体会

摘要目的：总结腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC 术）中胆管损伤的诊治体会。方法：回顾19 例LC 术致胆管 损伤病例的临床资料,分析其发生的类型及原因,并总结其诊断和治疗要点。结果：19 例患者中,1 例发生在左右肝管汇合以上处 损伤,2 例发生胆总管缺损伤,3 例发生胆总管横断伤,5 例发生胆总管侧面伤,3 例发生胆总管钳夹但未切断,1 例发生右肝管损 伤,4例发生胆囊管残端漏。治疗方法应视胆管损伤类型的不同而不同。采用断端处胆管端端吻合,同时放置T 管引流、单纯胆总 管T 管引流、开腹去除误夹夹子、ERCP检查放置鼻胆管引流及胆肠Rouxeny 吻合术。胆肠Rouxeny吻合术是临床上最常用的修 补胆道损伤的手术方法。随访6 个月～18 年,恢复好,无1 例死亡。结论：胆管损伤是LC 术最常见的并发症之一,规范的操作及 手术适应症的掌握能减少其发生。一旦出现胆管损伤,及时诊断及正确处理能减少其不良后果。     

肝外胆管解剖变异和先天发育异常MRCP研究

目的:归纳肝外胆管解剖变异和先天发育异常的MRCP(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)表现。方法:回顾分析2010年1月到2015年6月间PACS存储的6817例图像资料,首先判定图像质量,然后记录肝门区胆管分支汇入方式、胆囊管插入位置、胆管先天发育异常及其表现。结果:1590例存在肝外胆管解剖变异和先天发育异常。其中胆囊管汇入位置异常发生率14.72%(787/5347),肝门区胆管分支汇入状态异常发生率17.97%(961/5347)。包括肝门区胆管分支汇入状态正常,胆囊管汇入位置异常575例,发生率10.75%(575/5347)。胆囊管汇入位置正常,肝门区胆管分支汇入状态异常749例,发生率14.01%(749/5347)。胆囊管汇入位置和肝门区胆管分支汇入状态异常并存212例,发生率3.96%(212/5347)。先天性发育异常即先天胆管扩张症54例,发生率1.01%(54/5347)。结论:肝外胆管解剖变异和先天发育异常复杂多样,MRCP能够准确显示大部分解剖变异种类及其毗邻关系,但是受图像质量及所罹患病种制约。     

腹腔镜胆囊切除术中Rouviere沟引导定位的临床应用价值

目的:研究Rouviere沟引导定位对腹腔镜胆囊切除术的应用价值。方法:选择2010年7月至2014年10月在我院进行胆囊切除术的患者300例,根据手术方式不同将患者分为研究组和对照组,每组各150例。研究组患者在Rouviere沟引导下行腹腔镜胆囊切除术,对照组采用传统定位手术。观察并比较两组手术时间、并发症及手术效果。结果:研究组患者Rouviere沟分型为开放型89例(59.33%)、融合型32例(21.33%)、缺失型29例(19.33%),分型的性别构成存在统计学意义(P0.05);与对照组比较,研究组手术时间较短、并发症少和中转开腹率低,差异有统计学意义(P0.05)。两组术后未出现任何病例胆管损伤和手术死亡,手术后恢复较好。结论:Rouviere沟引导定位行腹腔镜胆囊切除术的临床效果较好,值得临床进一步推广应用。     

腹腔镜胆囊切除术致医源性胆道损伤诊治体会（附4 例报告）

目的:探讨引起腹腔镜胆囊切除术所致的医源性胆道损伤的原因并探讨预防和处理措施。方法:回顾性分析2005年6月-2011年5月在我科收治的4例腹腔镜胆囊切除术致医源性胆道损伤患者的临床资料,并结合国内外文献进行讨论。结果:4例医源性胆道损伤患者经积极处理后,进行随访和结果评价,评价优良占75%。结论:引起腹腔镜胆囊切除术所致的医源性胆道损伤主要有医生主观因素和病人、医治条件的客观因素,积极预防和妥善处理能降低其发生率、改善预后。     

腹腔镜胆囊切除术临床护理探讨

目的:腹腔镜胆囊切除术临床护理措施及效果进行系统探讨。方法:对2015年2月到2016年2月我院收治的67例腹腔镜胆囊切除术患者的临床资料进行回顾分析,总结本组患者的手术护理情况。结果:本组患者手术均成功完成,术中未出现并发症;术后出现1例胆瘘和1例皮下气肿,均得到及时有效处理,无其他并发症发生;住院时间平均为(5.24±0.63)d;均得到治愈出院,护理满意度为98.5%。结论:在腹腔镜胆囊切除术中,实施系统、全面的临床护理,是手术成功的保证,有助于提高手术效果,促进患者康复,且有较高护理满意度,值得临床推广。     

268例解剖异常及复杂胆囊的腹腔镜切除术操作体会

复杂及解剖异常的胆囊在临床上仍占有相当的比例,不少医院仍把它作为腹腔镜胆囊切除术(LC)的禁忌症.随着腹腔镜手术经验的积累和技术的提高,我院自2001年开展腹腔镜手术以来,对268例解剖异常及复杂的胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术,现报告如下.     

胆囊切除术医源性胆管损伤的处理

目的:探讨开腹胆囊切除术医源性胆道损伤的诊断、手术时机和手术方式的选择。方法:对18例胆道损伤进行分析总结:分别施行了胆管修补、T管引流术10例,保守治疗2例,Roux-en-Y胆肠吻合术6例。结果:3例术后过早拔管发生吻合口狭窄,再次手术。1例因梗阻性胆管炎并发肝功能衰竭、多器官功能衰竭死亡。1例因胆肠吻合术后并发消化道出血、肝昏迷死亡。余术后良好。结论:尽早发现及正确处理对提高疗效和预防术后胆管狭窄起着决定性的作用。术中发现胆管损伤立即行端端吻合加T管引流;术后数天发现或多次胆道修补术失败者,则宜行规范的Roux-en-Y胆肠吻合术。     

胆道系统探查中术中超声的应用及临床价值

目的:探讨胆管系统探查中术中超声(intraoperative ultrasound,IOUS)的应用及临床价值。方法:2007年3月至2014年8月应用术中超声对胆道系统进行探查的病例资料58例,对其术前影像学表现、手术过程、术中超声所见以及术中和术后诊断进行分析,研究术中超声对胆道探查的应用价值。结果:(1)58例应用术中超声病人中,肝内外胆管结石35例、肝门部胆管癌及胆总管癌11例,急性胆囊炎8例,胃癌1例,先天性胆总管囊肿1例,胆总管炎性狭窄1例,胰腺癌1例。术中超声确认取净结石或胆总管未见明显异常34例,定位肝内胆管残余结石6例,发现胆总管内尚有结石2例,术中超声确诊胆管癌2例;另发现胆总管先天性解剖异常2例;(2)在发现胆管结石方面,与术前MRCP无显著性差异(P=0.643);与术前CT、B超比较有显著差异(P0.05),诊断率分别为B超74.3%,MRCP 91.4%,CT 77.1%,IOUS 94.3%。结论:术中超声胆道系统的探查可以在广泛的疾病中得到应用,可以对术前影像学检查起到验证和补充的作用,且在术中引导各种介入操作中起到独特作用。     

Laparoscopic cholecystectomy as a safe and effective treatment for severe acute cholecystitis.

OBJECTIVE--To evaluate the feasibility and safety of laparoscopic cholecystectomy in severe acute cholecystitis. DESIGN--Analysis of data collected prospectively from a consecutive series of 350 laparoscopic operations. SETTING--Two general surgical units in a teaching hospital. SUBJECTS--31 patients with a diagnosis of severe acute cholecystitis based on clinical examination, investigation results, and operative findings. INTERVENTIONS--Initial intravenous fluids and broad spectrum antibiotics followed by laparoscopic cholecystectomy within 72 hours of presentation. MAIN OUTCOME MEASURES--Failure to complete the operation laparoscopically, length of postoperative stay in hospital, early postoperative morbidity, interval from operation to full activity, and return to work. RESULTS--Laparoscopic cholecystectomy was attempted in 19 patients with empyema of the gall bladder and 12 who had severe cholecystitis which failed to settle on medical management. A total of 29 operations were successfully completed with two conversions to open surgery. Two minor postoperative complications occurred, and one case of retained common bile duct stones with jaundice was treated by endoscopic retrograde cholangiopancreatography and papillotomy. Median postoperative hospital stay was two days, with return to normal activity in seven days and to work in two weeks. There were no deaths related to the operation. CONCLUSIONS--In the presence of severe acute cholecystitis laparoscopic cholecystectomy is feasible in most patients, with minimal risk of injury to surrounding structures and considerable benefits. It is recommended that laparoscopic cholecystectomy should be attempted in these patients when appropriate surgical skill is available.     

多镜联合治疗胆总管结石合并胆囊结石的技术优势

目的探讨十二指肠镜、胆道镜、腹腔镜等多镜联合治疗胆总管结石合并胆囊结石的技术优势。方法采用腹腔镜胆总管探查术+腹腔镜胆囊切除术(LCBDE+LC)和内窥镜逆行胰胆管造影术+内窥镜下括约肌切开取石术+腹腔镜胆囊切除术(ERCP+EST+LC)两种术式治疗胆总管结石合并胆囊结石患者。结果有两组病例,其中LCBDE+LC组36例,本组术后胆道残余结石2例,后经T管窦道行胆道镜取石治愈。ERCP+EST+LC组54例,本组术后并发一过性高淀粉酶血症3例,发生急性轻型胰腺炎2例。结论多镜联合治疗胆总管结石合并胆囊结石具有创伤小、效果好、并发症少、恢复快的优点,多镜联合发挥出其独特技术优势,避免了因接受传统开腹手术而造成较大创伤的不合理治疗模式。     

磁共振胰胆管成像联合增强扫描在壶腹周围病变中的价值

目的探讨磁共振胰胆管成像（MRCP）在壶腹周围病变中的应用价值。方法采用重T2加权MR水成像技术对63例患者行MRCP检查,图像经三维最大信号强度投影（3DMIP）后处理。结果63例患者中,3例为正常,60例发现不同程度病变,其中肿瘤患者36例（9例肝门区原发性胆管细胞癌、2例肝门转移癌、5例原发性肝癌、4例肝外胆管癌、5例壶腹癌、8例胰头癌、3例十二指肠癌）,灵敏度为93．2％;结石患者16例（6例胆总管结石、6例胆囊结石、4例肝总管结石）,灵敏度为89．5％;炎症患者8例（3例胆管炎、3例胰腺炎、2例十二指肠憩室合并感染）,灵敏度为83．2％。均与病理或临床诊断无统计学差异（P〉0．05）。结论MRCP可准确显示胆管梗阻部位,明确病变性质,对非梗阻性胆胰疾病,MRCP可显示病变与周围脏器的毗邻关系,但不能脱离MRI平扫和增强,是后者的一种有效补充。     

Balance—FFE序列在胆管磁共振检查中的应用

目的：探讨磁共振平衡式稳态自由进动梯度回波序列（Balance—FFE）在胆管疾病中的应用价值。方法：92例胆管病变患者均进行了冠状面的Balance—FFE序列扫描和磁共振胰胆管造影（MRCP）。将Balance-FFE的图像和3DMRCP像及MRCP原始图像对病变的显示率进行X。检验。结果：胆管系统在Balance—FFE序列中呈明显高信号,并能直接显示胆管结石和胆管狭窄,还能显示胆管外病变和胰腺病变,对周围淋巴结的显示也比较清楚。经x^2检验,Balance—FFE序列和MRCP原始像对胆管系统病变的显示没有统计学意义（P〉0．05）,而3DMRCP像对病变的显示能力不如Balance．FFE序列和MRCP原始像,对胆道病变的显示能力具有统计学意义（P〈0．05）。结论：Balance-FFE序列对胆道病变能清晰显示,成像速度快,图像信噪比高,伪影较少,与MRCP结合能提高对胆管系统病变的诊断率,因此Balance-FFE序列应作为胆管疾病磁共振扫描的常规序列,可作为MRCP序列的有效补充。     

肝外胆管结石微创治疗的研究进展

肝外胆管结石是肝胆外科临床常见病,严重威胁患者健康。目前该病治疗主要以手术治疗为主,以往的手术方式主要以剖腹胆总管切开取石为主,但创伤较大,恢复较慢,后遗症较多。随着微创技术的发展,腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜等微创治疗技术以其创伤小、恢复快等优势越来越多的被肝外胆管结石患者采用。微创治疗肝外胆管结石的方法也日趋多样化,如经消化内镜治疗,经腹腔镜治疗,腹腔镜联合消化内镜治疗及腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜三镜联合治疗等。本文就肝外胆管结石治疗中各种微创技术的研究进展做一综述。