医疗保险支付方式在医院内部的实践探索

??????? 卫生总费用的快速增长已成为困扰世界各国的重要公共管理问题。医疗保险支付方式改革是医疗保险过程中涉及各方经济利益的最直接、最敏感的环节,对控制医疗费用发挥着重要作用。在医院内部探索实施医疗保险混合支付方式,以期能够达到控制医疗费用、保证医疗质量、提高医院医保管理效率的目的。     

浅析新版《基本医疗保险药品目录》的制定

《基本医疗保险药品目录》是医保基金支付参保人员药品费用和强化医疗保险医疗服务管理的政策依据及标准。其根本目的是保证参保人员的合理用药需求,保障参保人员的合法权益,降低不合理用药支出。通过对新版《基本医疗保险药品目录》的新特点以及存在不足的分析,提出完善《基本医疗保险药品目录》制定的政策建议。     

银川市三甲医院职工医保总额预付制运行效果研究

目的 分析宁夏银川市三级甲等医院职工基本医疗保险总额预付制的基本运行情况以及综合实施效果变化,为更好的实施总额预付制提供合理的建议。方法 对7家三甲医院2012年以及2013年的出院人次、次均费用、次均医保支付、非医保支付指标进行统计对比,运用秩和比法综合评价7家三甲医院总额预付制实施的效果。结果 2013年7家三甲医院一共透支了34.88%,2013年较2012年次均费用、次均医保支付、非医保支付比例均呈现增长趋势,次均医保支付增长幅度与次均费用增长幅度不成比例,而且次均医保支付增长均远远高于次均费用增长。宁夏人民医院和宁夏医科大总院心脑血管病医院的RSR值小幅度增加,其余5家三甲医院的RSR值均降低。结论 7所三甲医院透支严重,医院承担很大超支的风险和压力,对医院的正常运营会有影响。总体来看,政策没有有效的控制医疗费用的增长,总额预付制的综合运行效果不明显。增强医保中心对医院的管理,医院内部要实行“总额控制、结构调整”的管理,健全信息系统,加强监督与管理。     

实行医疗保险总额预付制改革的思考

总额预付制是由医保部门在对医疗机构进行评估后,计算出人均医疗费用,根据服务量和人均医疗费用,测算出医院的年度费用标准,按此费用标准向医院预付定额的医疗费。对上海医保总额预付制的模式、实施成效、存在的问题进行了思考和探讨,对总额预付的运用及改进提出了初步的设想,以此推动医疗保险付费方式改革的持续进展。     

医疗保险费用分析及管理探讨

目的 了解影响医保患者医疗费用的主要因素,为控制医疗费用的不合理增长和医疗保险支付方式的改革提供参考依据。方法 收集2006—2009年三级基本医疗保险定点医疗机构住院费用,对可能的影响因素进行相关分析。结果 人均住院费用呈逐年上涨趋势。次均费用与药品比例、材料呈正相关（决定系数分别为0.914和0.909,P＝0.044和0.046）,P＜0.05。结论 合理降低药费比例和耗材比例是控制医疗费用过快增长的关键。应加快医疗保险支付方式的改革,制定科学的诊疗规范、临床路径。     

医疗保险预付费方式控制医疗费用的机制研究

医疗保险以控制医疗费用为重要职能,以预付费方式为主要手段。医疗保险预付费方式实际上是一种“定额”付费方式,以“超支自负和结余归己”的固定结算制度为控费机制。目前,部分地区的医保机构对医疗机构采取“超支分担、结余奖励”的弹性结算制度,部分地区对医疗机构采取“超支自负、结余归人”或“超支分担、结余归己”的半固定半弹性结算制度。这些结算制度不是“定额”付费方式,而且“限额”付费方式,原本是为了既控制医疗费用又防范医疗风险,结果是既不能控制医疗费用又不能防范医疗风险。     

医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响

医疗保险支付方式是医疗保险制度的核心内容之一，它涉及医、患、保三方，是医疗保险过程中涉及各方经济利益的最直接、最敏感的环节。随着医疗保险制度的普及、医疗费用的快速增长，改革医疗保险支付方式已势在必行。疾病诊断相关组预付法是医疗保险支付方式改革的趋势，其实施将对医院的经营管理有重大影响，涉及到医院管理的重点、医保支付相关科室的结构与职能的调整以及相关人员的培训等方面。     

上海市级综合医院非医保患者就医现状与对策研究

目的 通过对上海市非医保患者就医现状调查,研究兼顾好不同医疗费用支付形式患者和发挥优质医疗资源共享效能的对策,为建立和优化就医需求引导机制提供政策依据。方法 利用SPSS20.0描述性统计对数据进行分析。结果 非医保患者在沪就医原因列前五位的分别是沪医疗机构技术水平高,疾病需要,设备先进,在沪居住,药品种类齐全;相当比例患者为复诊或随访;平均门诊费用及住院费用高于医保患者。结论 通过有效方法影响就医者行为,引导医疗需求,合理分流和优化在市级综合医院非医保患者的医疗需求,提高优质医疗资源有效利用率。     

不同支付方式住院费用分析

目的：分析住院患者不同支付方式下住院费用差异,为建立合理的医疗费用控制体制提供参考依据。方法：对某院2007~2009年的住院患者的住院天数、年龄、住院费用、性别及支付方式进行分析。结果：年龄、性别和支付方式是影响住院费用的重要因素。至2009年医保患者人群多于自费患者人群,医保患者人数涨幅明显;男性患者多于女性患者;住院费用随着年龄的增长而增加。结论：继续推广城镇职工基本医疗保险,为60岁以上人群制定更有针对性的政策。     

Investigation of the mechanism of temperature sensitivity of the electroreceptors of ampullae of lorenzini

In experiments on Black Sea skates (Raja clavata), the potential of the receptor epithelium of the ampullae of Lorenzini and spike activity of single nerve fibers connected to them were investigated during electrical and temperature stimulation. Usually the potential within the canal was between 0 and –2 mV, and the input resistance of the ampulla 250–400 k. Heating of the region of the receptor epithelium was accompanied by a negative wave of potential, an increase in input resistance, and inhibition of spike activity. With worsening of the animal's condition the transepithelial potential became positive (up to +10 mV) but the input resistance of the ampulla during stimulation with a positive current was nonlinear in some cases: a regenerative spike of positive polarity appeared in the channel. During heating, the spike response was sometimes reversed in sign. It is suggested that fluctuations of the transepithelial potential and spike responses to temperature stimulation reflect changes in the potential difference on the basal membrane of the receptor cells, which is described by a relationship of the Nernst's or Goldman's equation type.I. P. Pavlov Institute of Physiology, Academy of Sciences of the USSR, Leningrad. I. M. Sechenov, Institute of Evolutionary Physiology and Biochemistry, Academy of Sciences of the USSR, Leningrad. Pacific Institute of Oceanology, Far Eastern Scientific Center, Academy of Sciences of the USSR, Vladivostok. Translated from Neirofiziologiya, Vol. 12, No. 1, pp. 67–74, January–February, 1980.     

Principles of organization and evolution of systems of regulation of functions

Evolution of living organisms is closely connected with evolution of structure of the system of regulations and its mechanisms. The functional ground of regulations is chemical signalization. As early as in unicellular organisms there is a set of signal mechanisms providing their life activity and orientation in space and time. Subsequent evolution of ways of chemical signalization followed the way of development of delivery pathways of chemical signal and development of mechanisms of its regulation. The mechanism of chemical regulation of the signal interaction is discussed by the example of the specialized system of transduction of signal from neuron to neuron, of effect of hormone on the epithelial cell and modulation of this effect. These mechanisms are considered as the most important ways of the fine and precise adaptation of chemical signalization underlying functioning of physiological systems and organs of the living organism