浅谈手术室护理记录单存在的问题分析及改进策略

目的:分析总结手术室护理记录单存在的问题,查找原因并提出改进策略,以规范手术室护理记录单的书写,减少医疗纠纷,提高护理质量。方法:随机抽取我院手术室护理记录单2000份进行检查,分析存在的质量问题。结果:2000份手术室护理记录单中,检查出不合格护理记录单42份,将存在的问题进行分类总结,分析原因并制定改进措施。结论:针对手术室护理记录单存在的问题,提出了改进措施,维护了医患双方的合法权益,减少了医疗纠纷的发生,提高了手术室护理质量。     

加强护理病案书写, 防止医疗纠纷

随着国务院《医疗事故处理条例》及其相关配套文件的正式实施,如何正确书写护理病案是护理人员新时期所面临的一个重要问题。通过对护理病案的质量检查,找出护理病案存在的缺陷,提出增强护理人员的法制观念,明确自己的职业风险和法律责任,提高护理人员的文化素养、知识范围和工作能力,加大护理病案质量监控力度等对策来提高护理病案的质量。如何正确书写护理病案是一个新时期赋予我们的、具有挑战性的新课题,只有通过全体护理人员的共同努力,提出改进措施,改进书写方法,提高护理病案书写质量,使护理病案达到客观、真实、准确、完整,才能使护理病案适应时代的要求,在发生医疗纠纷时,使护理人员处于主动地位。     

加强护理病案书写，防止医疗纠纷

随着国务院《医疗事故处理条例》及其相关配套文件的正式实施,如何正确书写护理病案是护理人员新时期所面临的一个重要问题。通过对护理病案的质量检查,找出护理病案存在的缺陷,提出增强护理人员的法制观念,明确自己的职业风险和法律责任,提高护理人员的文化素养、知识范围和工作能力,加大护理病案质量监控力度等对策来提高护理病案的质量。如何正确书写护理病案是一个新时期赋予我们的、具有挑战性的新课题．只有通过全体护理人员的共同努力,提出改进措施,改进书写方法,提高护理病案书写质量,使护理病案达到客观、真实、准确、完整,才能使护理病案适应时代的要求,在发生医疗纠纷时,使护理人员处于主动地位。     

某二级医院住院病历中不良事件风险评估的应用与研究

目的:通过病历中发生的不良事件及其风险度来评价病历质量,目的为加强病历环节和细节的质控,减少或杜绝病历中不良事件的发生,提高病历书写质量,保证医疗安全,减少医疗纠纷。方法:随机抽查2007-2010年某二级医院住院病历4837份,对其进行不良事件风险评估,对病历的终末质量和环节质量进行综合评价分析,找出影响医疗质量的相关联因素。结果:通过对某二级医院2007-2010年随机抽查的终末病历和病房中运行病历的不良事件风险评估,数据经过统计学处理后P值<0.01,说明总的病历中不良事件发生率年度间逐年减少,有极为显著的差别,证明此种病历评价方法切实可行。结论:病历中不良事件风险评估,是减少病历中不良事件发生的有效办法,可以消除病历书写中存在的医患矛盾和医疗纠纷隐患。     

某医院住院病历质量缺陷分析

目的 通过分析住院病历质量缺陷的分布情况,制定相应的改进措施,从而不断提高医疗质量。方法 随机抽取住院病历1 862份,组织4名专家审查病历质量存在的主要问题,分析产生的原因。结果 共发生落实制度方面的缺陷110例次,诊疗质量缺陷198例次,病历书写质量缺陷3 106例次。结论 医院在质量管理方面做得还不够到位,内涵质量有待提高,应通过加强教育培训,强化各环节质量控制和建立科学评价机制,提升医疗质量管理水平。     

品管圈用于降低神经内科护理文书书写缺陷率的效果

目的探讨品管圈用于降低神经内科护理文书书写缺陷率的效果。方法抽取2018年5月10～31日150份病历(终末病历及运行病历各75份),2018年9月25日～10月14日150份病历(终末病历及运行病历各75份)。通过成立品管圈小组,分析品管圈活动前病历缺陷情况及其原因,制订目标,拟定对策并运作品管圈。比较活动前后病历缺陷情况以及圈员的综合能力评分。结果活动前病历缺陷率为66%(99/150),活动后病历缺陷率为12%(18/150),活动前后病历缺陷率比较差异有明显统计学意义(χ~2=91.1,P0.01)。圈员活动后沟通协调能力、品管圈手法运用、责任心、集体荣誉感、积极性、活动信心、愉悦感、脑力开发评分及平均总分均高于活动前,差异均有明显统计学意义(t=7.69、21.24、5.71、6.91、5.87、24.05、13.74、19.85、13.47,P0.01)。结论品管圈活动能有效降低神经内科护理文书书写缺陷率,调动了护理人员工作积极性,增强了团队协作能力。     

住院患者医疗收费差错原因分析与对策

目的减少住院患者医疗收费差错,降低费用差错引起的医患纠纷,提高患者满意度。方法通过抽查我院2014年1月~2015年1月的病历资料720份,其中发现收费差错病历162份,并对收费差错发生的原因进行分析。结果通过组织相关人员学习医疗收费标准,加大审核力度和及时指导,制定奖惩制度等管理措施,差错率显著降低,由实施改进方法前的22.5%降至改进后的10.58%。结论针对收费差错实施有效的管理措施,明显降低差错率的发生,提高了病人满意度。     

临床医师对电子病历相关知识认知的调查研究

目的:了解临床医师对电子病历书写的态度和行为现状以及电子病历管理和对医疗质量的认知等情况,为制定科学的电子病历管理方案提供借鉴。方法:选取两所2所三级甲等和2所三级乙等医院临床医师共计450名进行调查,采用问卷调查医师对电子病例相关知识(如临床医师对电子病例相关法规认知、电子病例监控对电子病历影响及电子病历优点等)的认知和需求。结果:临床医师电子病历总体书写现状调查显示,对于书写电子病历中相似的部分,48.7%(219例)的医师直接复制粘贴再修改;复制粘贴使用比率≥40%占76.7%(345例);电子病历书写出错原因主要为认为责任心不强(38.2%)和病历系统掌握不到位(29.6%);促进临床医师按要求写好病历的主要动力为法律证据(32.9%)和培养临床思维(49.1%);54.9%(247例)医师能对自己的病历进行经常检查;科室负责人对电子病历经常检查的占33.1%(149例);50%左右人员对电子病历系统操作掌握情况一般;79.33%的临床医师认为电子病历的使用有助于提高医疗质量;临床医师认为电子病历对医疗质量的影响主要是提高病历书写速率、病历完成及时性、管理系统性、病历安全性和患者满意度。结论:临床医师在电子病历书写中复制粘贴比例较高,且对相关的法律法规认识一般,对医院电子病历系统掌握不熟悉,应加大相关内容的培训,更有利于医院电子病历的管理。     

中国情境下医院社会责任的概念及内涵解析

《病历书写基本规范》在原试行版经过为期7年多的实践的基础上得到了进一步的完善,并于2010年3月1日起正式施行。与试行版相比,新的《病历书写基本规范》彰显出七大特点,但在对文书记录者身份的要求、实习医务人员及试用期医务人员书写病历内容范围、前后用词的统一性等方面仍值得商榷。对此提出建议：明确每一种文书记录者的身份或资格;用词规范并前后统一;高度重视医嘱管理。     

普外科护理不安全因素分析及干预对策

目的:分析普外科护理不安全因素,探讨干预对策。方法:回顾性分析医院2014年1月~2014年12月的护理不良事件发生情况,探讨干预对策。结果:2014年度共发生护理不良事件66例,其中,护理操作不规范28例,发生率为42.5%,法律意识缺乏导致医疗纠纷10例,发生率为15.1%,与患者发生争论9例,发生率为13.6%,护理记录不规范16例,发生率为24.3%,排班不合理3例,发生率为4.5%。结论:护理操作不规范、护理记录不规范为普外科护理中常见的不安全因素,通过因素分析,制定相应对策,提升护理质量。     

运行病历护理记录存在的缺陷分析及对策

护理文书是护理人员进行护理工作行为记录的文字材料,是执行医嘱、对住院患者进行各项护理活动及病情观察过程的客观记录。它是医疗文件的重要组成部分。是处理医疗纠纷实施“举证责任倒置”的重要法律依据。     

鱼骨图在护理文书书写质量上的应用

《医疗事故处理条例》及其配套文件的颁布、"举证责任倒置"的实行,以及社会医疗保险制度的改革,给护理文书的质量提出了新的要求。本文就2012年3-12月我科300份出院病例中护理文书中存在的质量问题应用鱼骨图进行综合分析,并制订相应对策,旨在提高护理文书质量,现报告如下。     

电子病历疾病模板控制在病历质量管理中的作用

目的 探索通过对电子病历疾病模板的专业性和规范化的控制提高病历质量。方法 对某综合性三甲医院的临床医生进行问卷调查。内容包括：调查对象对电子病历相关管理规范的认识,疾病模板的合理性及数量,使用疾病模板对提高工作效率、科研水平及改善病历质量等方面的作用。结果 92.14%的人员认为使用电子病历模板后减少了病历书写时间,83.90%的人员认为使用模板后改善了病历书写质量,92.17%的人员认为使用模板对科研工作有利。另外仅有29.87%的调查对象了解电子病历模板的制作规范,了解程度较低。结论 完善的电子病历疾病模板对提高工作效率、科研水平及改善病历质量具有重要作用。但在实际应用过程中仍存在不足,亟待解决。完善病历模板、加强质量监控可以提高电子病历质量及信息利用率。     

医师执业行为质量安全评价体系的构建与应用

为推进落实全市改善医疗服务行动计划,进一步加强医师依法执业,落实16项医疗核心制度,规范诊疗行为,持续改进医疗服务质量,保证临床医疗科学、合理、有效,确保医疗质量安全,市卫生计生委结合实际,构建了医师执业行为质量安全评价体系。体系由4个部分组成：一是病历书写,二是医疗核心制度,三是依法执业,四是临床用血。通过病历对这4个方面进行考评,确保荆门市医疗质量得到控制并持续性改进,增强医务人员规范化的病历书写意识,促进医疗质量的全面提高。     

浅析临床输血不规范行为的对策及方法

目的:总结分析出临床输血中不规范的行为,并提出有效的解决对策与方法,从而降低临床输血安全隐患风险。方法:随机抽取我院100份输血病历,查看其护理输血病程及记录,统计分析出临床输血不规范行为。结果:经过统计分析,我院临床护理人员存在查对制度执行不严、血液在室温放置时间过久、不重视输血过程前15分钟观察、不正确的血液加温方法、不正确的加压输血等不规范的输液行为。结论:在临床输血过程中依然存在大量不规范行为,只有对不规范行为进行改正,才能避免临床输血安全隐患,保障患者生命安全,提高护理质量,减少医患纠纷,构建和谐的医患关系。     

隐翅虫性皮炎防范措施

在夏季野外作业或野外宿营的人员容易患隐翅虫性皮炎皮肤病。据我院1991~2000年的门诊登记病历和住院病历统计发现,每年患隐翅虫性皮炎患者约800例,约占皮肤病的28%,经系统治疗后均痊愈出院。为了有效减少隐翅虫性皮炎皮肤病的发生,提高该病治愈率,对隐翅虫性皮炎的防治提出如下措施。     

失效模式和效应分析在护理管理中的应用

失效模式和效应分析作为一种系统的、前瞻性的、基于多学科团队的管理工具,能够预防护理差错的发生,提高病人的安全性。本文介绍了FMEA的原理及其应用步骤,并概述了FMEA在护理管理领域的应用现状,为FMEA在护理管理中的应用提供借鉴,从而减少医疗纠纷,改进护理服务流程,提高护理服务质量,切实保证优质护理服务的推行。     

基于病史督查医院医疗安全质量问题的分析

目的 探讨通过加强卫生监督推进医疗机构提高医疗安全质量。方法 抽取上海市长宁区内二甲以上综合医院运转病历,从住院病历基本书写项目,有创操作记录、特殊检查、特殊治疗、病危（重）等告知,手术病历相关内容,医疗安全相关制度执行情况等4个方面进行督查评估。结果 抽查病历124份,手术病历涉及普外科等4个专业;涵盖“有创操作、特殊检查、特殊治疗、病危（重）告知”等项目的病历涉及心内科等5个专业,均存在问题。结论 对易发生问题的专业进行广覆盖、常态化的医疗安全监管是促使医疗机构提高医疗质量的有效手段。     

医疗责任与技术甄别机制在医疗纠纷管理中的应用

创新性采用医疗责任与技术甄别机制,回顾性对近5年82例医疗纠纷或不良事件进行系统甄别,不仅对医疗制度缺陷进行了甄别分析,提出改进策略,还对与司法鉴定结论不同的案例给予内部纠正,保证医疗技术持续开展。     

院前急救中的无缝隙护理

目的通过无缝隙优质护理的应用,提高院前急救护理质量,建立良性护患关系。方法通过对优质护理工程的学习和分析,转变服务理念,将注重细节的无缝隙护理服务融入院前急救护理中并通过问卷调查评价效果。结果院前急救护理质量得到提高,医、护、患满意度提高,建立了良好的护患关系,无投诉事件发生。结论院前急救中重视患者心理及护理工作细节,提升了患者及家属的信任感,使院前急救护理质量得到保障,提高了服务质量,减少了医疗纠纷。